医療と介護の連携は、高齢者が住み慣れた地域で自分らしく生活するためのとても重要な要素です。中でも、高齢者の入退院について、病状の変化や療養上の注意点を病院と在宅療養の支援者が相互に共有することは、高齢者が安心して療養生活を送ることにつながります。
　但馬圏域では、要支援・要介護状態にある患者の入退院支援について、病院関係者（主に看護師）とケアマネジャーの情報のやりとりに関する約束事を具体的にまとめた「但馬圏域入退院支援運用ガイドライン」を作成し、平成28年7月1日より運用しています。
　作成については、病院関係者（看護師、医療ソーシャルワーカー等）とケアマネジャー、市町のそれぞれの代表者で構成される会議で検討を重ね、また病院、医師会等関係機関からの意見もいただきました。
　なお、本ガイドラインは、年1回定期的に運用状況を検証し、必要な改定を行い、よりよい病院・介護連携を目指しています。

■但馬圏域入退院支援運用ガイドライン（第8版）の概要
・ガイドラインによる入退院支援の対象者は？

1. 介護保険の認定を受けている人。ただし、入院前と退院後の支援に変化のない「短期入院患者（3日程度。例：検査入院、白内障手術等のクリティカルパス通りの入退院）」、「定期的なレスパイト入院（初回を除く）」と、「公立豊岡病院の救急病棟（3階東病棟)のみの入院患者」はガイドラインの対象から除く。
2. 介護保険の認定を受けていなくても、在宅での介護が想定され、病院担当者が退院支援の必要性を感じた人。

・誰が使用するガイドラインなの？
　入退院支援を担当する病院看護師等（医療ソーシャルワーカー、精神保健福祉士も含む）とケアマネジャー（介護支援専門員）が使用します。

■入退院支援の流れ
・患者が介護保険の認定を受けている場合

1. 入院（入院予定）時連絡：病院からケアマネジャーに、入院日前～入院翌日から数えて平日（土日祝日を除く）3日以内に連絡する。圏域内の病院へ転院した場合は、転院先の病院が連絡する(圏域外の転院の場合は、転院させる病院が連絡する)。

2. 入院時情報提供書の送付：ケアマネジャーから病院に、入院日前を含み、連絡の翌日から数えて平日（土日祝日を除く）3日以内に患者情報を提供する(家族等から入院を把握した場合も、病院からの連絡を待たずに情報提供する）。

3. 退院見込みの連絡：自宅への退院予定がわかれば、病院は速やかにケアマネジャーへ連絡する。(退院先が「施設」の場合も連絡するが「死亡退院」の連絡は義務づけていない。)
4. 退院支援開始：連絡を受けたケアマネジャーは、退院予定日をかかりつけ医に連絡して患者情報を収集する。入院中の患者情報を共有し、相互に協力しながら退院支援を行う。
5. 退院日の連絡：病院からケアマネジャーへ患者の退院日を連絡する。

・患者が介護保険未申請の場合

1. 退院支援の要否を判断：病院は、患者の状態により退院支援が必要かどうかを判断する。
2. 介護保険申請について説明：病院は、介護保険制度について患者・家族に説明し市町の申請窓口を紹介する。
3. 地域包括支援センターへの連絡：病院は、退院支援が必要な患者がいることを、患者居住地の地域包括支援センターへ連絡する。
4. 退院支援開始：連絡を受けたケアマネジャーは、退院予定日をかかりつけ医に連絡のうえ患者情報を収集する。入院中の患者情報を共有し、病院・ケアマネジャーが相互に協力して退院支援を行う。
5. 退院日を連絡：病院からケアマネジャーに決定した退院日を連絡する。

■ガイドラインが適用されるエリアと運用開始時期
・ガイドラインの適用エリア
　但馬圏域
・ガイドラインの運用開始時期
　初版：平成28年7月1日
　第2版：平成29年8月3日
　第3版：平成30年7月26日
　第3版（部分修正）：令和元年7月25日
　第4版：令和2年7月30日
　第5版：令和4年9月9日
　第6版：令和5年9月1日
　第7版：令和6年9月30日
　第8版：令和7年8月29日、更新：令和7年10月

〇但馬圏域入退院支援運用ガイドライン（第8版）関連ファイルデータ
■但馬圏域入退院支援運用ガイドライン（第8版）改定内容
1）情報提供書の様式について：各市町のケアマネジャーは、基本的に「国様式：入院時情報提供書〈在宅版〉」を活用し、圏域内公立病院＋精神科病院は「看護情報提供用紙」（但馬圏域版）を活用する。（それに伴う本文の修正、掲載様式の更新）
2）各病院の対応及び、介護保険関係機関一覧の時点修正
　その他、部分修正を行っています。
・★但馬圏域入退院支援運用ガイドライン（第8版）本編（PDF）
・★★参考資料（第8版）（PDF）

■各編(改定・R7年度修正部分は★を表記しています。★★：10月更新）
・★表紙（第8版）（PDF）
・本ガイドラインの運用にあたって（PDF）
・★改定経過（PDF）
・★目次（PDF）
・★入院支援運用ガイドライン（P1～12）（PDF）
・公立豊岡病院(P13～14)（PDF）
・★出石医療センター（P15～16）（PDF）
・朝来医療センター（P17～18）（PDF）
・★公立八鹿病院（P19～20）（PDF）
・★公立村岡病院(P21～22)（PDF）
・公立香住病院（P23～24）（PDF）
・公立浜坂病院（P25～26）（PDF）
・★但馬病院（P27～28）（PDF）
・★大植病院（PDF）
・★★関係機関一覧(P31～36)（PDF）

〇各様式
（各市町）
・★国様式：入院時情報提供書〈在宅版〉（エクセル）
・★国様式：入院時情報提供書〈在宅版〉チェック式（エクセル）

（医療機関）
・★看護情報提供用紙（但馬圏域版）（エクセル）

〇参考資料
・★個人情報の取扱いについて（P48）（PDF）
・★★介護保険を利用するには（患者様説明用）(P49）（PDF）
・介護保険に関すること（P50～51）（PDF）
・病院に関すること（P52～53）（PDF）
・ご存じですか？病院にソーシャルワーカーがいます（P54）（PDF）
・連携にかかる診療報酬・介護報酬一覧（P55）（PDF）
・★各病院の対応一覧表（P56）（PDF）
・巻末（PDF）