医療と介護の連携は、高齢者が住み慣れた地域で自分らしく生活するためのとても重要な要素です。中でも、高齢者の入退院について、病状の変化や療養上の注意点を病院と在宅療養の支援者が相互に共有することは、高齢者が安心して療養生活を送ることにつながります。
但馬圏域では、要支援・要介護状態にある患者の入退院支援について、病院関係者（主に看護師）とケアマネジャーの情報のやりとりに関する約束事を具体的にまとめた「但馬圏域入退院支援運用ガイドライン」を作成し、平成28年7月1日より運用しています。
作成については、病院関係者（看護師、医療ソーシャルワーカー等）とケアマネジャー、市町のそれぞれの代表者で構成される会議で検討を重ね、また病院、医師会等関係機関からの意見もいただきました。
なお、本ガイドラインは、年1回定期的に運用状況を検証し、必要な改定を行い、よりよい病院・介護連携を目指しています。
〇ガイドラインによる入退院支援の対象者は？
１．介護保険の認定を受けている人。ただし、入院前と退院後の支援に変化のない「短期入院患者（3日程度。例：検査入院、白内障手術等のクリティカルパス通りの入退）」、「定期的なレスパイト入院（初回を除く）」と、「公立豊岡病院の救急病棟（3階東病棟)のみの入院患者」はガイドラインの対象から除く。
２．介護保険の認定を受けていなくても、在宅での介護が想定され、病院担当者が退院支援の必要性を感じた人。
〇誰が使用するガイドラインなの？
入退院支援を担当する病院看護師等（医療ソーシャルワーカー、精神保健福祉士も含む）とケアマネジャー（介護支援専門員）が使用します。
〇入退院支援の流れ
・患者が介護保険の認定を受けている場合
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１．入院（入院予定）時連絡：病院からケアマネジャーに、入院日前～入院翌日から数えて平日（土日祝日を除く）3日以内に連絡する。圏域内の病院へ転院した場合は、転院先の病院が連絡する(圏域外の転院の場合は、転院させる病院が連絡する)。 ２．入院時情報提供書の送付：ケアマネジャーから病院に、入院日前を含み、連絡の翌日から数えて平日（土日祝日を除く）3日以内に患者情報を提供する(家族等から入院を把握した場合も、病院からの連絡を待たずに情報提供する）。 ３．退院見込みの連絡：自宅への退院予定がわかれば、病院は速やかにケアマネジャーへ連絡する。(退院先が「施設」の場合も連絡するが「死亡退院」の連絡は義務づけていない。) |
・患者が介護保険未申請の場合
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１．退院支援の要否を判断：病院は、患者の状態により退院支援が必要かどうかを判断する。 ２．介護保険申請について説明：病院は、介護保険制度について患者・家族に説明し市町の申請窓口を紹介する。 ３．地域包括支援センターへの連絡：病院は、退院支援が必要な患者がいることを、患者居住地の地域包括支援センターへ連絡する。 ４．退院支援開始：連絡を受けたケアマネジャーは、退院予定日をかかりつけ医に連絡のうえ患者情報を収集する。入院中の患者情報を共有し、病院・ケアマネジャーが相互に協力して退院支援を行う。 ５．退院日を連絡：病院からケアマネジャーに決定した退院日を連絡する。 |
〇ガイドラインが適用されるエリアと運用開始時期
・ガイドラインの適用エリア
但馬圏域
〇但馬圏域入退院支援運用ガイドライン（第7版）改定内容
1)ガイドラインの対象者について（P3）
「情報提供を簡素化できる例」を追記。
・短期入院（3日程度。例：検査入院、白内障手術等のクリティカルパス通りの入退院）
・定期的なレスパイト入院（ただし初回は除く）
ただし状態の変化があり、病院が必要と判断する時は、上記対象者であっても対象とする
2)入院支援の流れに「予定入院」を追加（P4）
「入院時連絡」（P5）、「入院時情報提供書の送付」（P6）に「入院日前」を含むことを追記
それに伴う文面の変更、削除を行っています。
3)連携にかかる診療報酬・介護報酬一覧の変更（P55）報酬改定による修正
4)各病院の対応、介護保険関係機関一覧の時点修正（情報提供書のメール送付可能な医療機関があります）
5)市町ごとの入院時情報提供書の様式に関する事（P7）R7年度より統一様式になります。
その他、部分修正を行っています。
★但馬圏域入退院支援運用ガイドライン（第7版）本編（PDF）
★参考資料（第7版）（PDF）
〇各編(改定・R6年度修正部分は★を表記しています）
★表紙(第7版）（PDF）
本ガイドラインの運用にあたって（PDF）
★改定経過（PDF）
目次（PDF）
★入院支援運用ガイドライン（P1～12）（PDF）
公立豊岡病院(P13～14)（PDF）
出石医療センター（P15～16）（PDF）
朝来医療センター（P17～18）（PDF）
★公立八鹿病院（P19～20）（PDF）
★公立村岡病院(P21～22)（PDF）
公立香住病院（P23～24）（PDF）
公立浜坂病院（P25～26）（PDF）
★但馬病院（P27～28）（PDF）
大植病院（P29～30）（PDF）
★関係機関一覧(P31～36)（PDF）
豊岡市入院前情報提供書（P37～38)（エクセル）
養父市入院時連携シート（P39～40）（エクセル）
朝来市情報共有提供書（P41～42）（エクセル）
香美町入院に伴う介護情報提供書（P43～44）（エクセル）
新温泉町入院時情報提供書（P45～46）（エクセル）
退院調整情報共有シート案（院内での情報収集用）（P47）（PDF）
個人情報の取扱いについて（P48）（PDF）
★介護保険を利用するには（患者様説明用）(P49）（PDF）
介護保険に関すること（P50～51）（PDF）
★病院に関すること（P52～53）（PDF）
★ご存じですか？病院にソーシャルワーカーがいます（P54）（PDF）
★連携にかかる診療報酬・介護報酬一覧（P55）（PDF）
★各病院の対応一覧表（P56）（PDF）
巻末（PDF）
- 情報提供元
- 兵庫県
- 連絡先
- 兵庫県但馬県民局 豊岡健康福祉事務所 企画課
TEL／0796-26-3655 内線：360
FAX／0796-24-4410
MAIL／toyookakf@pref.hyogo.lg.jp
