別記様式（第４条関係）
　　年　　月　　日　

浜坂駅ペイ事業クーポン券交付申請書

新温泉町長　様

申請者
住　所
  氏　名
ＴＥＬ
メール

　浜坂駅ペイ事業実施要綱第４条の規定に基づき、次のとおりクーポン券の交付を申請します。

１　乗車券類購入駅	浜坂駅	
２　乗車券類購入日	　　　　　年　　　月　　　日	
３　乗車券類購入金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
４　乗車券利用区間	　　　　　　　駅　～　　　　　駅	
５　クーポン券交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
６　禁止事項への同意
　※同意する場合、□にチェックを記入	□	下記に同意する。
(1)新温泉町又は他自治体等が実施する他の鉄道利用促進補助制度を利用しない。
(2)クーポン券を転売、偽造及び他人に譲渡しない。	

（添付書類）
　利用済み乗車券類の原本又はその写し